adhésion, phi 34, ong humanitaire, pharmaciens hérault

Bulletin d'adhésion
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J'adhère à PHARMACIE HUMANITAIRE INTERNATIONALE HERAULT et aux grands principes qui régissent ses actions ici et là-bas.

 

ADHESION ANNUELLE:...............40 €

DONS:...............................................

     

    M/Mme/Melle

    NOM:.................................................................................................................................................................

    Prénom:...........................................................................................................................................................

    Adresse:...........................................................................................................................................................

     

    Téléphone:

    EMail:

    Ci-joint un chèque de ........................€ à l'ordre de Pharmacie Humanitaire Internationale Hérault.

    Un reçu de déductibilité fiscale me sera envoyé en retour.

     

Fait à Montpellier le…............................................................... Signature

 

 

 

 

Bulletin à retourner à Pharmacie Humanitaire Internationale Hérault

261, Chemin de Poutingon

34000 Montpellier